Les limites de la surveillance en santé environnementale

Le 23 juin 2009 par Sabine Casalonga
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A l’occasion d’un colloque organisé hier 22 juin, l’Institut de veille sanitaire (InVS) a mis en lumière le rôle de la surveillance en santé environnementale, mais aussi ses limites et les freins techniques, financiers et juridiques à son développement, dans un contexte de préoccupations sociétales fortes.

«Discipline peu connue et moins médiatisée que les événements d’alerte, la surveillance en santé environnementale constitue pourtant un travail de fond essentiel», explique Sandra Sinno-Tellier chercheure à l’InVS et co-organisatrice du colloque. Il consiste à collecter, analyser puis interpréter des données relatives aux expositions environnementales (pollutions de l’air, eau, sol) et aux pathologies potentiellement liées (cancers, maladies cardiovasculaires) afin d’informer les décideurs. La discipline repose sur des systèmes de déclarations médicales, l’utilisation de bases de données sanitaires ou administratives, et peut être complétée par des études spécifiques. Mis en place en 1997 par l’InVS dans 9 villes françaises, le programme de surveillance air et santé (Psas), a ainsi permis de confirmer l’existence d’effets sanitaires à court terme (décès et pathologies cardiovasculaires) dus à la pollution de l’air. Dans les deux ans, cette surveillance sera étendue aux effets à long terme et sur tout le territoire.

Cependant, la surveillance en santé environnementale ne peut pas répondre à toutes les questions. Ses limites sont scientifiques d’abord, en raison de la difficulté à établir un lien de causalité entre exposition environnementale et pathologie; éthiques et juridiques ensuite, pour l’accès aux informations personnelles; et enfin financières, la mise en place d’un réseau de surveillance ayant un coût élevé. «Nous demandons à la société civile -ONG, médecins, Cnil (1)- de nous aider à lever ces obstacles», déclare Daniel Eilstein, également co-organisateur du colloque.

«La santé environnementale devient un problème majeur pour les élus locaux, relate Isabelle Grémy, directrice de l’Observatoire régional de santé (ORS) d’Ile-de-France. Chaque mois, le conseil régional nous envoie des milliers de demandes sur les antennes-relais, les lignes à très haute tension (THT) ou encore l’incinération». Si les élus sont démunis face à ces questions, les scientifiques ne possèdent pas pour autant les réponses, en particulier lorsque les effets sanitaires sont mal connus ou seulement suspectés. La situation la plus fréquente est celle de maladies chroniques causées par une multiplicité de facteurs environnementaux pour lesquels l’exposition des personnes est difficile à reconstituer. Ce qui explique la variabilité des chiffres avancés sur la part de cancers dus à l’environnemental (entre 1 et 70%), souligne Georges Salines, responsable du département santé environnement de l’InVS, dans l’éditorial du Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) de cette semaine consacré à la surveillance en santé environnementale.

L’absence de données antérieures à une situation de crise représente un autre problème. «Lors des signalements de cas groupés de cancers dans une école bâtie sur un ancien site industriel à Vincennes (Val-de-Marne) en 2001, aucune donnée de surveillance sur les cancers pédiatriques n’a permis aux experts de pouvoir affirmer sur le moment, s’il s’agissait d’un excès de risque significatif ou du fruit du hasard», explique Joëlle Le Moal, épidémiologiste au département Santé environnement de l’InVS. Or, il est difficile, pour les élus et la population «d’entendre» ce genre de réponse non tranchée. La constitution de bases de données sanitaires s’avère donc essentielle afin de disposer d’un «bruit de fond» sur l’évolution des pathologies dans l’espace et le temps. «Seule la constitution de telles normes permettra de répondre aux préoccupations de la société, par exemple sur les antennes-relais ou l’exposition au chlorodécone», indique Didier Torny, sociologue à l’Institut national de recherche agronomique (Inra).

Les systèmes actuels de surveillance ne seraient pas adaptés aux besoins spécifiques en santé environnementale (pathologies multifactorielles, risques diffus, exposition à de multiples polluants), affirment les épidémiologistes. Ainsi, aucune base de données ne permet de confirmer le lien entre la survenue de leucémies infantiles et le fait de vivre à proximité d’installations nucléaires, suggéré par une récente étude allemande. Le projet Géocap qui a pour objet la géolocalisation des expositions environnementales des enfants, vise toutefois à y répondre.

«Le système de surveillance idéal est la déclaration obligatoire de maladies, qui existe déjà pour le saturnisme infantile et les légionelloses; mais il dépend d’une implication forte des professionnels de santé et ne peut être généralisé à toutes les maladies», souligne Joëlle Le Moal. Parmi les autres pistes figure le renforcement des registres de cancers qui ne couvrent que 18% du territoire. Enfin, la mise en place d’un système national multi-sources cancers qui permettrait une remontée directe et rapide d’informations par la Caisse nationale d’assurance maladie, les hôpitaux et les laboratoires, en cours de réflexion, pourrait être inscrite dans le prochain plan Cancer.

Tous les acteurs insistent également sur le rôle de la biosurveillance, encore peu développée en France, qui permet de déterminer l’exposition individuelle aux polluants grâce à la mesure de biomarqueurs (sang, urine). Le suivi de populations-cibles, à l’instar de la cohorte d’enfants Elfe qui va bientôt démarrer, est également recommandé. «Si l’on ne peut toujours pas prouver aujourd’hui l’effet sanitaire des pesticides, c’est parce qu’aucune étude de grande ampleur n’a été conduite sur ce sujet», fait remarquer Daniel Eilstein.

(1) Cnil: commission nationale de l’informatique et des libertés


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