L’ASN livre son premier rapport sur l’incident de Toulouse

Le 08 juin 2007 par Bérangère Lepetit
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Suite à l'information délivrée le 23 mai (1) concernant les patients du CHU de Rangueil, à Toulouse, qui auraient reçus une surdose d'irradiation, l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a rendu son premier rapport, jeudi 7 juin. Elle y confirme un problème de calibrage sur l'appareil BrainLAB, qui a délivré pendant un an des doses de rayonnements inappropriés à 145 patients souffrant de tumeurs intra-crâniennes ou de malformations cérébrales, mais elle ne met pas de côté une responsabilité humaine. «Si l'origine de l'événement est clairement identifiée (utilisation d'un appareil de mesure inadapté pour calibrer les micro faisceaux), ses causes profondes restent à déterminer, mais ce n'était pas l'objet premier de l'inspection.» L'ASN a donc demandé une analyse au CHU afin de déterminer «les facteurs organisationnels et humains, en particulier sur les ressources humaines, la charge de travail, les compétences et la formation».

En revanche, l'ASN juge «satisfaisante» la gestion des suites de l'incident par le CHU: «déclaration, analyse de l'impact sur l'ensemble des patients, mise en place de mesures correctrices, préparation de l'information des patients dans des délais contraints, conditions de reprise du fonctionnement». Le fonctionnement de l'appareil a été stoppé le 18 avril pour réinitialisation par l'établissement. «Ce n'est que dans un second temps que l'on pourra confirmer ou non les conséquences sanitaires», note l'ASN, qui précise cependant que «le volume affecté des tissus sains est très faible».



(1) Voir article du JDLE: «Un nouveau scandale de radiothérapie à Toulouse»


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