Incident de radioprotection au CHU de Grenoble

Le 13 mai 2005 par Claire Avignon
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L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN), l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et la Direction départementale de l'action sanitaire et sociale (Ddass) vont procéder, dans les prochains jours, à une inspection conjointe du CHU de Grenoble pour vérifier le bon fonctionnement du système de radioprotection dans le cadre des traitements. En outre, l'ASN et l'Afssaps viennent de rappeler dans une circulaire datée du 26 avril 2005 les règles en matière de radioprotection des patients.

Adressé à l'ensemble des services de radiothérapie français, le texte législatif est diffusé à la suite de l'exposition d'un patient à une dose supérieure d'environ 20% à celle initialement prévue, lors d'un traitement anti-cancéreux par radiothérapie. L'incident grenoblois a eu lieu au premier trimestre 2003 au CHU. Mais c'est seulement en novembre 2004 que la surdose a été détectée, car elle a provoqué une complication nécessitant une intervention chirurgicale.

Après enquête interne, le CHU a prévenu l'ASN et l'Afssaps en avril 2005. «L'incident est dû à une anomalie de transmission de données informatiques vers l'appareil de radiothérapie, qui a été mise en évidence par le CHU en mai 2003 et corrigée», précise le communiqué de l'ASN et de l'Afssaps. A ce stade de l'enquête, les autorités estiment qu'un seul patient a été surexposé. En effet, le mauvais dosage ne peut avoir lieu que dans le cadre d'un protocole précis qui nécessite des réglages spécifiques de l'appareil. Or, ce protocole n'a été appliqué qu'une fois, lors de l'incident qui a déclenché l'alerte.




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